| 1. ご依頼日 | ご記入いただく日付を西暦でご記入ください。 |
| 2. お客さま情報について | お客さまのご住所・ご氏名・電話番号・生年月日をご記入ください。 ご本人名義口座への移管の場合には押印は不要です。 |
| 3. 移管ご希望日 | 移管日を特に指定されない場合は「可能な限り早い日」にチェックをご記載ください。なお、手続きの状況によっては、ご希望の日に移管が出来ない場合がございますので予めご留意ください。 |
| 4. 振替先口座の明細 | 移管先の証券会社名、部支店名、部支店の所在地等をすべてご記入ください。 機構・加入者口座コード等ご不明な点は、移管先証券会社へお問い合わせください。 |
| 5. 振替上場株式等の明細 | 特定口座にて移管される銘柄コード、銘柄名、数量をご記入ください。なお、特定口座対象銘柄以外は、記入しないでください。 |

《ご案内》
移管手続きが完了しましたら、お客さまのお届出住所へ「特定口座内保管上場株式等移管事項通知書」をお送りいたします。
《ご留意事項》
上場株式等を特定口座で振替する場合、同一銘柄において、一部数量の振替はできません。
(例)A 銘柄を特定口座で 300 株保有、その内 100 株だけ特定口座で振替することはできません。