1~5の項目全てに正しい内容をご記入ください。
| 1. ご依頼日 | ご記入いただく日付を西暦でご記入ください。 |
| 2. お客さま情報について | お客さまのご住所・ご氏名・電話番号をご記入ください。 ご本人名義口座への振替の場合は押印は不要です。 |
| 3. 振替ご指示日 | 移管日を特に指定されない場合は「可能な限り早い日」に チェックをご記載ください。 なお、手続きの状況によっては、ご希望の日に移管が出来ない場合がございますのでご留意ください。 |
| 4. 振替先口座の明細 | 振替先の証券会社名、部支店名、部店コード等をすべてご記入ください。 機構・加入者口座コード等ご不明な点は、振替先証券会社へお問い合わせください。 |
| 5. 振替上場株式等の明細 | 一般口座にて移管される銘柄コード、銘柄名、数量をご記入ください。 なお、一般口座対象銘柄以外は、記入しないでください。 |

・ 間違って記入された際は、必ず訂正箇所に二重線を引き、余白に正しい内容をご記入してください。